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幽门螺杆菌（Hp）感染是我国感染率较高的一种慢性疾病，现平均感染率已达到56％。根除治疗Hp一个疗程通常需600～1200元，且近年来耐药率不断增加，部分Hp感染患者需进行二次甚至多次治疗，经济压力巨大。

目前我国推荐7种铋剂四联[质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+2种抗菌药物]方案作为主要的经验治疗根除Hp方案（见下表1），这些方案的Hp根除率均可达到85%～94%。

表1 推荐的Hp根除四联方案中抗菌药物组合、剂量和用法

7种铋剂四联方案中均含PPI和铋剂，因此选择方案就是选择抗菌药物组合。目前抗Hp抗菌药物主要有阿莫西林、克拉霉素、四环素、左氧氟沙星、甲硝唑及呋喃唑酮等。

耐药率差异

Hp对抗菌药物耐药率上升是其根除率下降的主要原因，且耐药率存在一定的地区差异。目前Hp对克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星耐药率（包括多重耐药率）呈上升趋势，而对阿莫西林、四环素和呋喃唑酮的耐药率仍很低。

无论是用于其他疾病或根除Hp治疗，对曾经使用过克拉霉素、喹诺酮类药物和甲硝唑者，其感染的Hp有潜在耐药可能。

表2 近年来Hp对抗菌药物的耐药率

抗Hp治疗中抗菌药物的合理选用

不同地区Hp的耐药率、经济条件及药物的可获得性存在显著性的差异，因此Hp感染者的根除治疗方案应根据各地区的不同情况进行选择，确定治疗方案。有条件者可在此基础上行药敏试验，根据结果实施个体化治疗，以此提高Hp感染的根除率。

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四联方案相较于三联方案的优势

1995年确立了PPI+铋剂+四环素+甲硝唑组成的经验治疗四联方案，1996年确立了标准克拉霉素三联方案。

与四联方案相比，基于药物敏感试验的三联方案应用药物数量少，不良反应可能会降低，但药物敏感试验增加了费用，且随着克拉霉素耐药率上升，三联方案疗效不断下降，因此四联方案已成为一线方案。

若确需使用三联方案，应限于克拉霉素低耐药率的地区，且疗程应延长至14d。

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初始经验性抗Hp抗菌药物组合方案

抗菌药物组合需根据当地Hp抗菌药物耐药率和个人药物使用史，权衡疗效、药物费用、不良反应和药物可获得性，做出个体化抉择，但应把握“尽可能将疗效高的方案用于初次治疗”的原则。

目前我国推荐除含左氧氟沙星的方案不作为初次治疗方案外，根除方案不分一线、二线，见表3。

表3 我国铋剂四联方案抗菌药物组合特点

注：疗效按Graham分级：C级：85%-89%，B级：90%-94%。ADR：药品不良反应

因目前阿莫西林、四环素和呋喃唑酮耐药率低，应用时尚无需顾虑是否耐药，且应用后也不容易产生耐药，属优选抗菌药物。在我国推荐的7种铋剂四联方案中，5种方案含有阿莫西林。阿莫西林抗Hp作用强，不易产生耐药，不过敏者不良反应发生率低，可作首选。而克拉霉素、甲硝唑及左氧氟沙星耐药率均很高，选择时应进行药敏试验。

基于呋喃唑酮存在严重不良反应风险，2018年7月国家药品监督管理局发布公告，要求呋喃唑酮生产企业修订药品说明书，将其适应证修改为“仅用于难以根除的幽门螺杆菌感染”；2019年2月，国家药品监督管理局再次发文，要求停止含呋喃唑酮复方制剂在我国的生产、销售和使用。

尽管呋喃唑酮单药制剂尚未停用且允许用于难以根除的Hp治疗，但临床应用不得不采取更为谨慎的态度。笔者认为是否使用呋喃唑酮，应参照患者用药史、药物来源、病人情况等权衡利弊。

另外，随着克拉霉素三联疗法根除率下降，Maastricht Ⅳ共识推荐用非铋剂四联方案（PPI +阿莫西林+克拉霉素+甲硝唑）替代前者。非铋剂四联方案见表4：

表4 Maastricht Ⅳ共识提议的非铋剂四联方案给药方案

法根除率。总结来说：克拉霉素耐药降低三联疗法和序贯疗法根除率，甲硝唑耐药降低序贯疗法根除率，克拉霉素和甲硝唑双重耐药降低序贯疗法、混合疗法和伴同疗法根除率。

国际上推荐克拉霉素低耐药率地区，三联疗法作为一线经验治疗，铋剂四联方案作为替代；克拉霉素高耐药率（＞15%）地区，推荐铋剂四联疗法或非铋剂四联伴同疗法；克拉霉素和甲硝唑高双重耐药率地区，推荐铋剂四联方案作为一线疗法。

我国多中心随机对照研究中，序贯疗法及左氧氟沙星三联疗法（PPI+左氧氟沙星+阿莫西林）与标准三联疗法相比并未显示优势；伴同疗法需同时服用3种抗菌药物，不仅有可能增加抗菌药物的不良反应，还使治疗失败后抗菌药物的选择余地缩小，而且我国缺乏相应资料。因此，除非有铋剂使用禁忌，否则不推荐伴同疗法。

文章来源：《胃肠病学和肝病学杂志》 网址: http://www.wcbxhgbxzz.cn/zonghexinwen/2020/1109/354.html