注意鉴别诊断！

先来看一个病例。

患者女，47岁，于2017年开始出现烧心，多于餐后出现，开始时每次持续数分钟可自行缓解，后烧心呈进行性加重。近3月烧心持续时间延长，约半小时至1小时，伴反酸、嗳气，伴干咳，考虑为非糜烂性反流病（NERD），予根除幽门螺杆菌（Hp）、更换质子泵抑制剂（PPI）药物、调整胃肠动力药物及中药等治疗后反酸缓解，但烧心症状无法完全改善。

2018年11月患者烧心进一步加重，伴胸痛胃镜检查提示：食管黏膜光滑，无充血糜烂，齿状线清晰。24h食管pH-阻抗，其结果提示Demeester评分为0.6，24h总反流次数为4次，集中在直立位时，24h食管pH-阻抗监测酸反流事件8，反流症状相关概率小于95%。

根据罗马IV功能性食管疾病的指南意见，该患者最终被诊断为“功能性烧心（FH）”，而非NERD。

其实，临床上遇到烧心很常见，但引起烧心的疾病种类很多，并不局限于胃食管反流病（GERD) 。今天就让我们来盘点一下那些会出现烧心症状的疾病。

首先，来了解一下什么是烧心？

烧心是GERD的最常见症状，而内镜检查无明显食管黏膜损伤，临床上又称为NERD。

FH是指缺乏GERD组织病理依据的动力障碍性或器质性疾病证据的发作性胸骨后烧灼样不适或疼痛，依据罗马III标准从以往NERD中划分出来。功能性烧心患者往往白天症状明显，亦可伴嗳气、反胃、腹胀、上腹不适、早饱等症状。

罗马Ⅳ委员会建议对通过内镜和组织病理学检查不能诊断为GERD（主要是NERD）的患者，建议在停用PPI后行pH或pH-阻抗监测，明确患者食管酸暴露是否正常，进一步分析烧心症状与反流事件的相关性，对患者的烧心作出病因诊断（见图1）。

盘点那些会出现烧心症状的疾病

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功能性食管病

定义：功能性食管病以发作性胸骨后烧灼样疼痛等症状为表现，抑酸治疗无效，以及缺乏GERD、黏膜组织病理学异常、主要动力障碍性或结构性疾病的证据。这类疾病常由社会心理因素诱发，可与器质性或黏膜疾病重叠，且伴随一些合并症。

发病机制：普遍接受的观点认为内脏敏感性是病理生理学基础，其特点包括痛觉异常和痛觉过敏。

痛觉异常是指对生理性刺激感到疼痛，痛觉过敏则是指对同样刺激的痛觉反应更强。食管高敏感可受到生理和心理因素的影响，是许多功能性食管疾病症状产生的原因。

诊断标准

诊断前症状出现至少6个月，近3个月符合以下全部条件：

1、胸骨后烧灼样不适或疼痛；

2、标准PPI治疗后症状无缓解；

3、缺乏胃食管反流或嗜酸细胞性食管炎（EoE） 证据；

4、缺乏主要的动力障碍疾病依据（贲门失驰缓、胃食管连接部流出道梗阻、弥漫性食管痉挛、胡桃夹食管、食管蠕动消失）。

治疗：功能性烧心患者在很大程度上仍采用经验性治疗，推荐个体化治疗，在考虑进行特定检查之前需行优化PPI治疗，优化内容包括确认其依从性，餐前服药，更换PPI种类、增加PPI的剂量或服药次数。对于治疗2周无应答的早期患者，后期PPI治疗的疗效有限，因此对于这类患者早期调整治疗可能更合适。

由于引起功能性烧心的主要病理生理机制为内脏高敏感，因此使用神经调节剂，如小剂量三环类抗抑郁药（TCA），或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）似乎是恰当的。

考虑到焦虑、抑郁和躯体化障碍与功能性食管疾病的相关性，心理治疗可能对此类患者有益，特别是患者合并有疑病症、焦虑和（或）惊恐障碍时，单独安慰治疗可作为治疗策略之一，认知行为治疗合并常规治疗更加有效。

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反流高敏感

定义：罗马IV标准将其列为单独的一种功能性食管病，定义为存在食管症状（烧心或胸痛），内镜及反流监测缺乏反流证据，但可由生理性反流触发症状，部分可能与GERD存在重叠。

与其他功能性疾病相似，食管高敏感的发病机制与功能性胸痛和和功能性烧心相似，包括周围和（或）中枢神经系统敏化作用导致食管高敏感。中枢神经对内脏刺激的处理过程异常和自主神经改变，以及精神心理异常等机制有关。

近年研究证实，食管黏膜屏障完整性破坏和食管对酸敏感性增高是发生食管高敏感的重要机制。

诊断标准

罗马Ⅳ提出反流高敏感诊断标准, 强调必须具备下列条件:

1、胸骨后症状: 包括烧心和胸痛；

2、内镜检查正常，无嗜酸性食管炎导致该症状的证据；

文章来源：《胃肠病学和肝病学杂志》 网址: http://www.wcbxhgbxzz.cn/zonghexinwen/2020/1109/353.html